Синдром диабетической стопы представляет собой серьёзное осложнение сахарного диабета, которое поражает мягкие ткани стопы, приводя к их разрушению и образованию язв.
Это состояние может быть спровоцировано гибелью нервных клеток и нарушением кровообращения в тканях, а именно — патологическими изменениями циркуляции крови. Симптомы синдрома диабетической стопы обычно не проявляются сразу после повышения уровня глюкозы в крови выше допустимого значения 8 ммоль/л, но патология развивается медленно и постепенно.
Статистика показывает, что повреждения стоп у людей с диабетом встречаются в 5–15 % случаев, и иногда синдром диабетической стопы становится первым признаком наличия диабета.
Факторы, способствующие развитию язв при синдроме диабетической стопы:
- Неудобная или тесная обувь. Возникает дополнительная нагрузка на суставы, что приводит к натиранию кожи и пережатию мягких тканей. Это может вызвать локальную ишемию, за которой следует некроз. Даже незначительные проблемы с обувью, такие как стоптанные каблуки, бугры на подошве или мокрая стелька, могут усугубить ситуацию. Ношение обуви, не соответствующей погодным условиям, также негативно сказывается на состоянии стоп.
- Утолщение эпидермиса. Поверхностный слой кожи утолщается из-за нарушения кожного метаболизма. Под мозолями ухудшается циркуляция крови и лимфы, что провоцирует ишемию и некроз.
- Избыточный вес. Повышает нагрузку на суставы, особенно на ткани в области подошвы.
- Травмы. Любые повреждения кожи могут привести к развитию синдрома.
- Поражение патогенными микроорганизмами. Воспаление кожи в сочетании с ишемией и поверхностными травмами увеличивает риск гангрены.
- Стеноз. Сужение или закупорка крупных артерий нарушает циркуляцию крови в стопах, усиливая ишемический синдром и приводя к гангрене.
Нередко язвы и некротические процессы при синдроме диабетической стопы возникают под влиянием сразу нескольких перечисленных причин.
Симптомы диабетической стопы
Появление патологических изменений в состоянии стоп следует ожидать не после постановки диагноза диабет, а сразу после появления первых симптомов основного заболевания.
Среди признаков диабетической стопы можно выделить следующие:
- отёчность, онемение и покалывание в стопах;
- изменение цвета кожи (потемнение или синюшность);
- истончение, сухость и шелушение кожи;
- выпадение волос на ногах до уровня колен;
- понижение или повышение температуры нижней части ног;
- избыточное потоотделение в области стоп;
- утолщение, отслаивание, бугристость и неестественный цвет ногтей;
- образование гематом под ногтями;
- деформация формы стоп;
- снижение тактильной восприимчивости стоп и слабая чувствительность к боли;
- медленное заживление мелких травм с оставлением тёмных рубцов;
- постоянная боль в области стопы;
- появление долго не заживающих трофических язв, чаще всего на пальцах и подошве в области плюсно-фаланговых суставов.
Патогенез
Повышенный уровень глюкозы в крови из-за сниженного синтеза инсулина (гипергликемия) негативно влияет на сосуды. На стенках сосудов накапливаются компоненты иммунной системы, мембраны отекают, сужается просвет. Это нарушает кровообращение в капиллярах, уменьшая поступление кислорода и питательных веществ к тканям. В результате нарушаются метаболические процессы, образуются мелкие тромбы.
Дефицит кислорода замедляет клеточное деление, клетки разрушаются, нервные окончания теряют нормальную чувствительность. Начинается ишемия, ведущая к образованию трофических язв. Эти процессы делают кожу легко повреждаемой, даже при незначительных воздействиях, а заживление полученных повреждений занимает много времени.
Присоединение инфекции может усугубить состояние, вызывая некротический процесс и гангрену.
Существуют разные классификации синдрома диабетической стопы. Одна из самых распространённых была утверждена на Международном симпозиуме в Нидерландах в 1991 году.
Она разделяет патологию на три вида в зависимости от основных процессов изменения тканей:
- Нейропатическая инфицированная стопа. Развивается при длительном течении диабета. Осложнения возникают через продолжительное время. Боль отсутствует. Кожа сохраняет естественный цвет и здоровую температуру. Тактильная восприимчивость тканей снижается. Пульс в области поражения прощупывается.
- Ишемическая гангренозная стопа. Сопровождается интенсивной болью. Кожа холодеет и бледнеет. Сохраняется тактильная восприимчивость. Патологии сопутствуют атеросклероз и гипертония.
- Смешанный вид, сочетающий разные признаки.
Классификация Вагнера определяет стадии диабетической стопы по характеру и выраженности разрушения тканей:
0 — вовлечённость суставов и костей стопы в патологический процесс;
I — образование язв;
II — обширное изъязвление, достигающее костных тканей;
III — абсцесс и остеомиелит;
IV — гангрена, затрагивающая пальцы;
V — гангрена, распространившаяся на всю стопу и голень. Стадии и уровни инфекционного процесса при синдроме диабетической стопы
Степень инфицирования при этом заболевании может варьироваться. Различают четыре уровня:
- Отсутствие инфекции подтверждается лабораторными исследованиями.
- Лёгкая степень. При такой стадии диагностируется больше двух признаков воспаления: припухлость, боль, повышение местной температуры, выделение гноя, инфильтрация. Воспаление ограничено областью в пределах 2 см вокруг язвы. Общее состояние организма не нарушено, осложнений на местном уровне нет.
- Средняя степень характеризуется развитием воспалительного процесса, аналогичного лёгкой степени, но при скорректированных показателях глюкозы в крови. Без патологических изменений на системном уровне. Отёчность и повышенная температура фиксируются на расстоянии более 2 см от язвенного дефекта. Типичные проявления включают воспаление лимфатических сосудов, инфекцию подфасциального слоя, обширный абсцесс, гангрену пальцев.
- Тяжёлая степень связана с инфицированием на фоне серьёзного нарушения метаболизма и трудностями в стабилизации уровня глюкозы. Наблюдаются признаки интоксикации: лихорадка, тахикардия, снижение артериального давления, увеличение в крови лейкоцитов, мочевины и креатинина, а также сдвиг кислотно-щелочного баланса в сторону кислотности.
Осложнения синдрома диабетической стопы
Особенно опасным является патологический процесс при наличии атеросклеротических бляшек в крупных и мелких артериях, так как это приводит к тяжёлому течению заболевания.
Изменения происходят в большеберцовых сосудах и тыльной артерии. Для возникновения некроза и формирования язв не требуется даже механического повреждения, поскольку в капилляры стопы через крупные артерии поступает недостаточное количество крови. Значительное нарушение циркуляции вызывает некроз как в коже, так и в мышечных тканях, что может привести к гангрене. В большинстве случаев она влажная, то есть ткани разлагаются путём гниения.
Тактильная чувствительность снижается настолько, что пациент не ощущает мелкие травмы и раздражения. Язва может развиваться под мозолью на подошве, но человек о ней не будет знать. Трофическая язва достигает костей.
Осложнённый синдром диабетической стопы может вызвать ампутацию конечности или даже смерть из-за сепсиса.
Диагностика
Врач может выявить синдром диабетической стопы при первичном осмотре, визуальная диагностика обычно не вызывает затруднений. Важно дифференцировать ишемическую форму диабетической стопы от нейропатической. Главный признак нейропатической формы — безболезненный очаг поражения.
Также необходимо определить нарушения чувствительности: от ощущения покалывания и онемения до полной потери тактильной чувствительности. Для этого используют градуированный камертон по Рюдель-Сейферу для определения чувствительности к вибрации, а также биотензиометр.
Дуплексное сканирование сосудов позволяет врачу выявить утолщение стенок артерий и отложение на них солей кальция (артериосклероз Менкеберга), а также изменённую скорость тока крови.
Лечение синдрома диабетической стопы
При синдроме диабетической стопы обращаются к хирургу или эндокринологу, но может потребоваться помощь травматолога, дерматолога, невролога, ортопеда. Самолечение недопустимо, оно может усугубить ситуацию и привести к ампутации конечности.
На первом этапе необходима максимальная разгрузка больной конечности. Для этого используются разгрузочный башмак, иммобилизирующая повязка, костыли. Если развилась гангрена, поражены кости пятки и голеностопа, необходимо ношение ортеза.
Если уровень глюкозы в крови не контролируется, сохраняется активное инфицирование язвенной области, а усугубление воспаления провоцирует дальнейшее повышение глюкозы. Получается замкнутый круг. Контролировать показатели крови проще в стационаре. Поэтому при выявлении синдрома диабетической стопы пациентов часто кладут в хирургическое отделение.
Госпитализация показана при:
- признаках интоксикации на фоне инфицирования;
- быстро распространяющейся инфекции, которая приводит к прогрессированию некроза;
- необходимости коррекции уровня глюкозы;
- ишемических симптомах;
- показанном хирургическом вмешательстве;
- невозможности соблюдать предписания врача в домашних условиях.
Медикаментозная терапия включает препараты различных групп:
- инсулин;
- ангиопротекторы;
- антиагреганты;
- противосудорожные средства;
- антибиотики;
- препараты для поддержания метаболизма, витаминные комплексы.
Эффективность медикаментозного лечения составляет около 80 % при лёгком течении патологии и 60–70 % при осложнённом.
Хирургическое лечение назначают, если есть риск распространения инфекции и некроза от стопы на другие части нижних конечностей из-за неэффективности медикаментозной терапии или положительный результат ограничен сухой гангреной пальцев или части стопы. Физиотерапевтические процедуры часто назначают в процессе восстановления после операции. Они помогают улучшить обмен веществ и стабилизировать уровень инсулина, снижают уровень сахара в крови и уменьшают активность веществ, мешающих действию инсулина, усиливают кровообращение и облегчают боль.
Вот некоторые из методов физиотерапии:
- магнитотерапия;
- светолечение;
- амплипульстерапия;
- УВЧ;
- фонофорез.
Кроме того, пациенту необходимо соблюдать лечебную диету, выполнять физические упражнения и правильно ухаживать за стопами.
Профилактика и прогноз
Чтобы не допустить развития синдрома диабетической стопы, важно следить за своим здоровьем: вовремя лечить основное заболевание, контролировать уровень глюкозы, носить специальную обувь, избегать травм и повреждений стоп, перегрева и переохлаждения ног, отказаться от курения и других вредных привычек, ежедневно осматривать ступни на предмет мелких повреждений.
Если кровоток в стопе сильно нарушен, начались системные изменения, инфекция распространилась на другие участки ноги, а заболевание осложнилось остеомиелитом или гангреной, прогноз неблагоприятный.
Рецидив диабетической стопы происходит в 30% случаев, чаще всего при остеомиелите. Более 65% ампутаций связаны с осложнениями этого синдрома. Но если начать лечение вовремя и проводить его грамотно, то можно сохранить нижнюю конечность как минимум на 80%.
Благодаря новым методам диагностики и профилактики количество ампутаций сократилось почти вдвое за последние годы. Однако смертность после операций всё ещё остаётся высокой — около 25%.